高額療養費制度は、1か月（月初〜月末）の医療費の自己負担が自己負担限度額を超えたとき、超えた分が払い戻される制度です。制度の基本は高額療養費制度とは？で解説しています。
この制度には、負担をさらに軽くする2つのしくみ ―― 世帯合算と多数回該当があります。
世帯合算 ―― 家族分・複数の病院分を合わせられる
世帯合算は、同じ医療保険に加入している家族が、同じ月に支払った自己負担を合算できるしくみです。1人分では自己負担限度額に届かなくても、家族分や複数の医療機関の分を合わせて限度額を超えれば、超えた分の払い戻しを受けられます。
ただし、70歳未満の人には条件があります。
- 合算できるのは、1件につき2万1,000円以上の自己負担のみ
- 「1件」は、医療機関ごと・入院と外来・医科と歯科をそれぞれ別々に数えます
たとえば、夫の入院で3万円、妻の通院で2万5,000円の自己負担があった月は、どちらも2万1,000円以上なので合算でき、合計5万5,000円をもとに限度額を超えた分が払い戻されます。
70歳以上の人は、外来・入院を含めた自己負担を原則すべて合算できます（所得区分により計算方法が異なります）。
なお、世帯合算は同じ医療保険に加入していることが前提です。共働きでそれぞれ別の健康保険に入っている夫婦などは、合算できません。国民健康保険と会社の健康保険の違いは国民健康保険と健康保険（社会保険）の違いをご覧ください。
多数回該当 ―― 4回目から上限が下がる
多数回該当は、直近12か月の間に高額療養費の支給を3回以上受けた場合、4回目（4か月目）からは自己負担限度額そのものが下がるしくみです。
長期の入院や、毎月のように治療が続いて高額療養費に該当し続ける場合に、負担がさらに軽くなります。「12か月の間に4回目」なので、連続していなくても直近1年で通算3回を超えれば対象になります。
具体的な限度額は所得区分による（2026年8月から見直し）
世帯合算・多数回該当で使う自己負担限度額は、年齢（70歳未満／70歳以上）と所得区分によって決まります。この限度額は、令和8年（2026年）8月から見直され、月額上限の引き上げや「年間上限」の新設が行われます。具体的な金額は高額療養費制度が令和8年8月から見直しで解説しています。
窓口での支払いを最初から限度額までに抑えたい場合は、マイナ保険証または限度額適用認定証を使う方法があります。くわしくは限度額適用認定証とは？をご覧ください。
誰に関係するか
同じ月に家族で医療費がかさんだ人や、長期の入院・通院が続く人に関わるしくみです。世帯合算や多数回該当は、申請しないと気づきにくいこともあります。自分の所得区分・限度額・申請方法は、加入している医療保険（協会けんぽ・健康保険組合・国民健康保険など）に確認しましょう。